어지럼증 및 눈운동질환

어지럼증은 살아가면서 누구나 한번은 겪을 수 있는 흔한 증상으로 일생 동안 약 20-30%의 사람들이 어지럼증을 경험하게 됩니다. 흔히 사람들은 어지럼증은 빈혈이나 영양부족에 의해 생긴다고 생각하지만, 이런 어지럼증은 매우 드물다고 할 수 있습니다. 보통은 몸의 균형 유지에 필요한 구조물에 이상이 생기면 어지럼증이 나타납니다. 이는 눈, 귀, 팔다리의 말초신경부터 뇌에 이르는 경로 모두가 포함되며, 따라서 어지럼증이 심하거나 반복되는 경우에는 의사의 진찰과 검사를 통해 정확한 원인을 규명하는 것이 중요합니다.

뇌졸중에 의한 어지럼증

뇌졸중이란 뇌로 가는 혈액 공급에 이상이 생겨 마비, 감각이상, 어지럼증, 두통, 실조, 복시 등과 같은 뇌신경계 증상이 발생하는 경우를 말합니다.

원인

우리 몸의 균형을 유지하는데 중요한 역할을 하는 뇌줄기나 소뇌, 그리고 어지럼증을 인식하는 대뇌 피질 등에 혈액 공급이 불충분하면 어지럼증이 발생할 수 있습니다. 즉 어지럼증은 뇌줄기와 소뇌를 공급하는 혈관의 이상을 알리는 가장 흔한 증상이고, 또한 뇌졸중은 어지럼증을 일으키는 가장 흔한 질환 중의 하나입니다. 뇌졸중에 의한 어지럼증의 가장 흔한 원인은뇌줄기와 소뇌를 공급하는 추골뇌기저동맥의 혈관 협착에 의한 것인데 방치하는 경우 혈관이 막혀 소뇌나 뇌줄기뇌경색으로 진행하여 심각한 신경학적 장애를 초래할 수 있습니다.

정상(A)과 추골기저동맥 협착(B, 화살표)의 자기공명혈관촬영 소견

진단

병력청취와 신경학적 검진을 통해 1) 고령이나 뇌졸중의 위험인자가 있는 사람에서 갑자기 어지럼증이 발생하거나 수분간 지속되는 어지럼증이 반복되는 경우, 2) 어지럼증과 함께 심한 두통이 발생하거나, 3) 방향이 바뀌는 안진이 존재하는 경우, 4) 환자가 도저히 일어나거나 걸을 수 없을정도로 심한 자세불안이 있는 경우에는 뇌졸중에 의한 어지럼증을 의심할 수 있습니다. 또한 진찰에서 마비나 감각이상, 발음곤란, 복시, 반사이상 등이 관찰되면 반드시 응급으로 뇌 촬영을 해야 합니다. 뇌졸중에 의한 어지럼증에서 가장 중요한 검사는 뇌 자기공명영상(MRI)과 자기공명혈관촬영(MRA)입니다. 뇌 자기공명영상을 통해 어느 부위에 어떻게 뇌졸중이 있는지 확인할 수 있고, 자기공명혈관촬영을 통해서는 어느 혈관이 얼마나 좁아져 있는지를 알 수 있습니다. 또한 전정기능 이상 여부를 알아내기 위해 온도안진검사, 회전의자검사,전정유발근전위검사, 주관적시축검사, 청력검사 등을 필요에 따라서 할 수 있습니다.

치료

치료는 크게 급성기 치료, 재활치료, 재발방지 치료로 나눌 수 있고, 급성기 치료는 약물치료, 수술 치료, 혈관중재 치료로 나눌 수 있습니다. 어지럼증의 치료는 원인에 따라 다양하지만, 허혈성 뇌졸중(뇌경색)에서는 급성기에항혈소판제, 항응고제 등을 사용하여허혈 부위에 혈액공급을 원활하게 하는 치료를 합니다. 뇌경색으로 인한 경우 환자가 증상 발생 6시간 내에 병원에 도착한 경우에는 혈전용해제를 사용하여 치료할 수 있습니다. 더구나 3시간 이내 병원에 온 경우는 정맥을 통해 비교적 간단하게 혈전용해제를 사용할 수 있습니다. 어지럼증에 대한 대증적인 치료로 항히스타민제, 항콜린제 등의 진정제와 구토를 줄여주는 진토제를 사용할 수 있습니다.
재활치료는 후유증으로 신체기능의 장애가 남을 때에 기능 회복을 위하여 시행하며, 뇌졸중이 생긴 후 가급적 빨리 시작하여 체계적이고 지속적으로 하는 것이 좋습니다.
어지럼증을 일으키는 대표적인 뇌졸중인 소뇌 부위 뇌경색은 약 10%에서 다른 신경학적 증상 없이 어지럼증만을 보일 수 있으므로, 진단을 놓치거나 뒤늦게 진단되는 경우 수두증, 뇌압상승과 뇌줄기 압박에 의한 사망 등 심각한 결과를 초래할 수 있습니다. 따라서 정확하고 신속한 진단과 치료가 무엇보다 중요합니다.

예후

뇌졸중에 의한 어지럼증의 예방은 뇌졸중을 예방하는 것과 크게 다르지 않습니다. 뇌졸중에 의한 어지럼증을 예방하기 위해 가장 중요한 것은 뇌졸중을 일으킬 수 있는 질환, 특히 고혈압, 당뇨, 고지혈증과 심장질환이 있는지 확인하고 조절하는 것입니다. 이전에 뇌경색이 있었다면 항혈소판제, 항응고제 등 약물 복용도 지속적으로 하여야 하며, 주기적인 신경과 의사의 진찰이 필요합니다. 또한 규칙적인 생활 및 수면 습관, 그리고 유산소 운동 등으로 신체를 안정적인 상태로 유지하는 것도 도움이 됩니다.
어지럼증을 극복하고 예방하기 위한 운동으로는 체조, 공 주고 받기, 고개 운동, 베드민턴, 테니스 등이 좋습니다. 지속적인 어지럼증이 있는 경우는 전정재활운동을 통하여 공간감각에 대한 신경계의 적응성을 높이는 것이 좋습니다. 음주, 흡연, 약물 복용에 주의해야 하고, 과음, 커피, 과도한 염분섭취, 스트레스 등은 피하는 것이 좋으며, 또한 급격한 자세변화나 머리를 움직이는 동작은 하지 않는 것이 좋습니다.

양성돌발체위현훈

가만히 누워있거나 앉아 있을 때는 괜찮으나 주위가 빙빙 도는 어지럼증이 머리의 위치가 변할 때만 유발되어 잠깐 동안(대부분 1분 이내) 지속되는 질환입니다.

원인

속귀에는 소리를 듣는 역할을 하는 달팽이관과 우리 몸의 중심을 잡는 역할을 하는 전정기관이 있습니다. 이석의 역할은 전정기관 내에 위치하면서 머리가 전후 좌우로 움직이거나 고개를 숙이거나 젖힐 때 머리의 움직임을 감지해서 중심을 잡도록 하는 것입니다. 그러나 이석에서 부스러기들이 떨어져 나와 제 위치에 있지 않고 주변 구조물(특히 반고리관)로 들어가게 되면 머리가 움직일 때 부스러기들이 떠돌아 다니면서 마치 몸이나 주위가 빙빙 도는 듯한 착각이 들게 하고 어지럼증을 유발하게 됩니다.

전정기관과 이석

양성돌발성두위현훈은 여자에서 남자에 비해 3배 정도 많고 특히 중년 이후의 여성에서 많이 발생합니다. 따라서 폐경기 전후로 여성 호르몬의 변화가 어떠한 역할을 하지 않을까 추측하고 있습니다. 또한 이석은 뼈의 중요한 구성 성분인 칼슘으로 이루어져 있고, 중년기 이후의 여성에서 골다공증이 많이 발생하기 때문에 나이가 들면서 뼈가 약해지는 것과 마찬가지로 이석도 약해지는 것이 아닌가 의심하고 있습니다. 그리고 최근의 연구에 의하면 양성돌발성두위현훈 환자에서 정상인에 비해 골다공증이 있는 경우가 더 흔하다고 알려져 있습니다.

진단

이석의 부스러기들이 돌아다니면서 증상을 유발하면 어지럼증과 함께 안진이 발생하기 때문에 어지럼증이 유발되는 자세와 안진의 양상을 관찰하면 양성돌발성두위현훈을 진단할 수 있습니다. 이렇게 자세를 바꾸면서 어지럼증이나 안진의 유무를 관찰하는 것을 두위검사라고 합니다.

치료

치료의 원리는 머리의 위치를 순차적으로 바꿔 반고리관 내의 이석 부스러기들을 원래의 위치로 되돌리는 것인데 이를“이석정복술”이라고 합니다. 이석정복술은 이석의 부스러기들이 어느 쪽 귀 어느 반고리관에 들어있느냐에 따라 달라지므로 전문의에 의한 정확한 진단이 먼저 이루어져야 합니다.
이석정복술을 한번 시행하면 전체 환자의 60-80%를, 반복해서 시행하면 90% 정도의 환자를 바로 치료할 수 있습니다. 이석정복술 후에는 1-2 시간 정도 고개를 똑바로 한 상태에서 가만히 앉은 자세를 유지하는 것이 좋고, 이후 하루 정도는 고개를 숙이거나 젖히지 않는 것이 좋습니다. 또한 첫날은 잘 때도 의사의 지시에 따라 한쪽으로 누워 자는 것이 좋습니다. 이는 원래의 위치로 돌아간 이석의 부스러기들이 녹아 없어지기 전에 다시 반고리관으로 들어가 재발하는 것을 막기 위한 것입니다.
이석정복술로 치료가 되지 않거나 할 수 없는 상황에서는 증상이 있는 동안 진정제와 진토제(구토을 억제하는 약) 등을 써서 환자의 괴로움을 덜어줄 수는 있으나 원인 자체를 제거하는 것은 아닙니다.

재발률

양성돌발성두위현훈은 비교적 재발이 잘 되는 병입니다. 연구에 의하면 1년 이내에 약 20-50%의 환자가 재발하는 것으로 되어 있습니다. 특히 메니에르병이나미로염 등과 같은 다른 전정질환에 동반되거나 외상에 의한 경우, 고령에서 발생 하였을 때, 남자 보다는 여자에서, 이전에 3회 이상 발생 하였던 경우, 그리고 골다공증 환자에서 재발의 위험이 높다고 알려져 있습니다.

전정신경염

속귀라고하는 귀 안쪽 깊숙한 곳에는 소리를 듣는데 관여하는 달팽이관과 함께 우리 몸의 중심을 잡는데 관여하는 전정기관이 있습니다. 전정신경염은 전정기관에서 뇌로 신호를 전달하는 전정신경에 염증이 생겨 어지럼증이 발생하는 병입니다. 정상인에서 머리를 움직이지 않고 가만히 있는 상태에서는 양쪽 전정기관이 같은 정도로 흥분하여 균형을 이루고 있지만 한쪽 전정신경에 염증이 생기면 이 균형이 깨지게 됩니다. 이러한 불균형으로 인해 빙빙 도는 어지럼증과 메스꺼움, 구토 등의 증상이 생깁니다.

원인

전정신경염의 정확한 원인은 알지 못합니다. 단 전정신경염이 발생하기 전에 감기를 앓은 경우가 흔히 있고, 과도한 스트레스나 무리한 일로 몸이 피곤할 때 발생하는 경향을 보여 우리 몸의 저항력 저하가 원인이 될 수 있습니다.

물론전정신경염에서 보이는 어지럼증이 뇌졸중 때문에도 발생할 수 있습니다. 특히 속귀로 가는 혈관이 막혀서 전정기관이 손상되는 경우는 임상적으로 전정신경염과 구별하기 힘든 때가 많습니다.

뇌졸중으로 인한 어지럼 환자의 MRI

진단

속귀나 뇌의 이상에 의해 어지럼증이 발생하면 눈의 움직임에 이상이 생기는데 가장 중요한 것이 눈이 떨리는 현상인 안진입니다. 안진을 잘 관찰하기 위해 특수 안경 또는 고글을 씌우고 경우에 따라서는 귀뒤나 이마에 진동 자극을 주기도하며 머리를 좌우로 흔들기도 합니다. 전정신경염에서는 병이 있는 귀의 반대편으로 눈이 튀는 현상을 관찰할 수 있습니다.
다음으로 중요한 것은 환자가 얼마나 중심을 잘 잡을 수 있느냐 하는 것입니다. 전정신경염에서와 같이 귀의 이상에 의해 어지럼증이 발생하는 경우는 병이 있는 쪽으로 몸이 쏠리는 경향은 있더라도 앉거나 섰을 때 중심을 유지할 수 있어야 합니다. 만약 환자가 중심을 유지하지 못하고 어느 한쪽으로 바로 쓰러질 때는 귀보다는 뇌의 병을 의심해보아야 하고 빨리 뇌 촬영을 하는 것이 중요합니다. 전정신경염의 진단에 가장 중요한 검사는 온도안진검사입니다. 양측 귀에 차가운 물과 더운 물을 번갈아 넣으면서 유발되는 안진을 측정해서 전정 기능에 이상이 있는지를 평가하는 방법입니다. 정상인의 경우 차가운 물이나 더운 물을 귀에 넣으면 심한 어지럼증을 느끼지만, 전정신경염 환자의 경우 병이 있는 쪽 귀에 물을 넣을 때는 어지럼증을 느끼지 않습니다.
이 밖에도 안진과 눈의 움직임을 정확하게 평가하기 위한 안구운동검사, 난형낭의 기능을 평가하기 위한 주관적 시축 검사와 안저 촬영, 구형낭의 기능을 평가하기 위한 전정유발근전위 검사나 회전의자검사 등을 할 수 있습니다.

치료

전정신경염의 증상들은 시간이 지나면서 뇌의 보상 기전에 의해 저절로 회복되기 때문에 특별히 약물치료가 필요하지는 않습니다. 다만 급성기에 환자의 증상이 너무 심한 경우는 진정제나진토제 등의 약제를 단기간 사용할 수 있습니다. 급성기 증상이 가라앉은 후에는 어지럽더라도 환자 본인이 적극적으로 움직여 일상 활동을 해야만 보상 기능을 활성화시켜 어지럼증에서 빨리 회복 할 수 있고, 필요에 따라 전정재활치료 프로그램의 도움을 받을 수도 있습니다.
대개 발병 2-3일 이내에 현저히 호전되나, 증상이 완전히 소실되기까지의 기간은 보통 환자의 연령, 초기 전정기관의 손상 정도, 조기 활동 복귀 여부, 진정제 장기간 사용 여부에 따라 결정됩니다.

재발률

전정신경염의 재발은 아주 드문 것으로 되어있고, 편하게는 재발은 안 한다고 생각하셔도 좋습니다. 따라서 회복되는 과정에서 다시 심한 어지럼증이 발생하거나 완전히 회복되어 어지럼증이 사라지고 난 후 다시 어지럼증이 발생하면 전정신경염 말고 어지럼증을 유발하는 다른 질환이 생겼거나, 처음 전정신경염 진단이 잘못되었을 가능성을 생각하여야 합니다. 약20% 정도의 환자에서는 전정신경염 후에 합병증으로 양성 돌발성두위 현훈(머리를 움직일때만 발작적으로 어지러운 질환)이 생길 수 있습니다.

편두통성 어지럼증

박동성(심장 뛰는 듯한) 두통에 속이 메스껍거나 토하는 증상이 동반되면 편두통의 가능성을 우선 고려합니다. 여자의 20-30%, 남자의 10% 정도가 편두통 환자이고, 일반인에 비해 편두통 환자들에서 어지럼증의 빈도가 2.5배 정도 높으며 주위가 빙빙 도는 어지럼증(현훈)이 있는 환자에서 일반인에 비해 편두통의 빈도가 1.6배 가량 더 높기 때문에 편두통과 어지럼증은 밀접한 관련이 있을 것으로 생각하고 있습니다.

원인

아직까지 편두통의 정확한 원인은 알지 못합니다. 편두통 환자의 40%에서 가족 중에 편두통 환자가 있고 일부 연구에서는 이러한 가족력이 90%에 달한다는 보고도 있어, 체질적 요인과 환경적인 요인(예를 들면 식습관, 생활 환경, 생활 습관 등)이 복합적으로 작용하여 발생한다고 생각하시면 됩니다.

진단

뇌종양이나 뇌혈관질환을 포함해서 많은 질환이 두통과 어지럼증을 일으킬 수 있기 때문에편두통성 어지럼증을 진단하기 위해서는 원인이 될만한 다른 질환이 없는지를 살피는 것이 가장 중요합니다. 우선 진찰을 통해 신경계통의 이상은 없는지, 어지럼증을 일으킬 만한 전정기관의 병은 없는지 알아보고, 필요하면 전정기능검사나 뇌 촬영을 통해 다른 질환 여부를 확인합니다.

치료

편두통 예방치료제에 의해 편두통뿐만 아니라 어지럼증도 호전되는 것으로 알려져 있습니다.
편두통의 치료는 ①유발인자의 제거, ②급성기 치료, ③예방적 치료로 나누어집니다.

① 유발 인자의 제거
잘 알려진 유발인자로는 긴장 후의 이완, 밝은 빛, 소음, 냄새, 월경, 수면결핍, 수면과다, 장기간의 여행, 결식, 음주, 특정 음식(초콜렛, 치즈 등 발효식품), 격렬한 운동, 사우나, 스트레스 등이 있습니다. 절반 이상의 편두통 환자가 한가지 이상의 유발인자를 가지고 있으나, 이러한 인자들이 항상 편두통을 유발하는 것은 아닙니다. 이외에도 개인에 따라 유발인자는 다를 수 있으므로 두통 일기나 두통 달력을 작성하여 스스로 유발인자를 찾고 이를 피하도록 해야겠습니다.

②급성기 치료
일반적인 진통제와 편두통에서만 사용하는 약제로 구분 할 수 있습니다. 진통제의 경우 통상 용량보다고용량으로 사용되므로 흔히 위장장애를 일으킬 수 있고, 약물과용이나 의존의 위험성이 높아 만성 매일 두통의 주요 원인이 될 수 있으니 사용시 주의해야 합니다. 편두통에서만 사용하는 약제에는 트립탄과에르고트 제제가 있습니다. 현재 국내에서 사용 가능한 트립탄제에는수마트립탄(sumatriptan), 졸미트립탄(zolmitriptan), 나라트립탄(naratriptan) 등이 있습니다. 트립탄은 조짐 증상 또는 두통이 시작되기 전에 복용하는 것이 가장 효과적입니다.

③ 예방 치료
예방 치료는 ①급성기 치료에도 불구하고 반복되는 편두통으로 인해 일상생활에 중대한 장애가초래되는 경우나, ②주 1회 이상으로 두통의 빈도가 잦을 경우, ③주 2일 이상 진통제에 의존해야 하는 경우, ④진통제를 복용할 수 없는 경우, ⑤진통제에 반응이 없거나 과량을 투약해야 하는 경우, ⑥급성기 치료로 부작용이 나타나거나, ⑦편마비 편두통, 기저형 편두통,편두통성뇌경색 등에서 신경학적 손상을 방지하는 목적으로 사용됩니다. 예방 치료약물에는 베타차단제, 항우울제, 항간질약, 칼슘통로차단제 등이 있습니다.

메니에르병

메니에르병은 어지럼증과 이명, 청력저하가 반복되는 질환입니다. 어지럼증은 수십 분에서 수 일까지 갈 수 있으나 대개는 몇 시간 지속된 후에 호전되며, 속이 메스꺼우면서 토하는 증상을 동반합니다. 어지럼증과 함께 귀가 먹먹해지면서 잘 안 들리고, 이명이 동반되기도 합니다. 어지러울 당시에는 비틀거리고 중심을 잘 못 잡는 증상도 동반되나 일부 환자에서는 어지럼증 없이 갑자기 땅에서 무엇인가가 끌어당기는 느낌이 들면서 쓰러지기도 합니다. 이때 정신은 잃지 않으며 조금 있다가 멀쩡하게 일어날 수 있습니다.

원인

달팽이관과 전정기관 안에는 내림프액이 순환을 하고 있습니다. 내림프액은 매일 일정한 양이 만들어지고 또 일정한 양이 흡수되어 속귀의내림프액 양은 항상 일정하게 유지됩니다. 그러나 어떤 이유에 의해서든내림프액이 과도하게 만들어지거나, 내림프액의 흡수에 문제가 생겨 달팽이관과 전정기관에 내림프액이 쌓이면 달팽이관과 전정기관은 점점 부풀어 오르다가 결국은 터지게 됩니다. 달팽이관이 점점 부풀어 오를 때 느끼는 현상이 귀가 먹먹한 증상입니다. 유출된내림프액은 칼륨성분이 많아 전정신경의 말단을 자극하므로 어지럼증이 발생합니다.

정상귀	메니에르병에서 전정기관이 부풀어오른 귀

진단

진단에서 가장 중요한 것은 환자의 병력과 청력소실 여부입니다. 즉 환자에서 이명과 함께 수십 분 이상 지속되는 어지럼증이 반복적으로 있고, 청력검사에서 한쪽 또는 양쪽 귀의 청력이 일정 정도 이상 떨어져 있으며, 어지럼증을 일으킬만한 다른 질환이 없다는 것을 확인하면메니에르병으로 진단할 수 있습니다.

치료

메니에르병의 치료는 크게 1) 생활습관의 개선, 2) 약물 치료, 3) 신경절제술로 나눌 수 있습니다. 질병 초기에 발작이 드물고 평상시 청력소실이 없을 때는 생활습관을 개선하면서 약물 치료 없이 정기적으로 청력검사를 하면서 경과를 지켜볼 수 있습니다. 발작을 유발하는 대표적인 인자로는 고염식(음식을 짜게 먹는 것), 스트레스, 피로, 술, 담배, 카페인 등이 알려져 있습니다. 따라서 음식을 싱겁게 드시고, 과도한 스트레스나 피로 누적을 피하는 것이 중요하며, 술, 담배, 커피, 청량 음료 등을 끊는 것이 필요합니다.

약물치료는 크게 대증치료와 예방치료로 구별할 수 있습니다. 대증치료란 어지럼증 증상이 있을 때 증상을 경감시키기 위해 약을 복용하는 것으로 대표적인 약물로는 진정제와 진토제 등이 있습니다. 일상 생활에 지장을 줄 정도로 증상이 자주 발생하고 청력소실이 점차 진행하는 경우에는 예방치료로 흔히 이뇨제, 혈관확장제, 혈류개선제 등이 사용됩니다.
예방치료를 하는데도 불구하고 어지럼증 발작이 자주 있는 경우에는 청력을 보존하고 어지럼증 발작을 줄일 수 있는 방법을 우선적으로 고려해야 하는데 여기에는 내림프낭감압술이라고 하는 수술과 메니에트를 사용하는 방법이 있습니다. 청력소실이 진행하여 들을 수 있는 청력이 별로 남아있지 않을 때는 속귀 절제를 고려합니다. 어지럼증은 전정 속귀의 흥분이 뇌로 전달되어 생기는 것이므로 전정기관의 흥분을 뇌로 전달하는 전정신경을 잘라내거나 전정속귀 자체를 파괴하여 어지럼증으로부터 벗어나자는 것이 목적입니다. 과거에는 수술을 통해 전정신경이나 전정기관을 잘라내었으나, 최근에는 고막 내로 이독성 약제인 젠타마이신을 주입하여 감각세포를 파괴하는 방법을 씁니다. 젠타마이신은 잘 알려진 항생제인데, 부작용으로 청각세포와 전정세포에 대한 독성이 있습니다. 메니에르병에서는 바로 이 부작용을 이용하여 전정세포를 파괴하는 것입니다.

예후

약 1/3의 환자에서는 시간이 지나면서 증상이 저절로 호전됩니다. 다른 1/3에서는 더 진행은 하지 않으나 어지럼증 발작이 반복되는 것으로 알려져 있고, 나머지 1/3에서는 증상이 점차 진행하면서 반대편 귀도 침범되는 것으로 알려져 있습니다.